Seit kurzem lade ich auf meinem Flickr-Account Bilder hoch, die allesamt unter der Creative-Commons-Lizenz “CC BY 2.0” (die genauen Bedingungen finden sich hier: https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.de) stehen. Das bedeutet, sie können unter Namensnennung frei genutzt werden, was auch rege gemacht wird:
„Ich schreibe Fachartikel und Buchbeiträge, filme und synchronisiere Videos und programmiere Apps im Themenfeld Palliativversorgung und Schmerztherapie. Praxisnah und interessant.”
Buchbeiträge:
Fachartikel:
Video/Audio:
Weitere Veröffentlichungen:
Apps:
Betreuung von Webseiten:
Zur Ausgabe 35/2017 der Fachzeitschrift “pflegen:palliativ” (Fischer Verlag) habe ich den Artikel “Sicherheit planen: Palliatives Notfallmanagement” über die Notwendigkeit einer Notfallroutine in der Palliativversorgung beigesteuert.
Im Text werden die Basics eines funktionierenden Notfallmanagements mit Bezug auf die Besonderheiten der Palliativversorgung dargestellt – eben keine kurative Rettungskette, sondern eine Variante, die der palliativen Versorgung am Lebensende Rechnung trägt:
„Ich unterrichte freiberuflich zu den Themen Palliativversorgung und Schmerztherapie. Praxisnah und erfahren. Für verschiedene Fortbildungsanbieter in Kliniken, Hospizen, Pflegediensten und Pflegeheimen. Von Flensburg bis Nürnberg.“
Qualifikationen:
Referententätigkeit und Inhouse-Schulungen (deutschlandweit) für
Auch online über Zoom, Lync, Teams, Skype, Saba, Adobe Connect u.a.
Dozententätigkeit seit 2012:
Unterricht in den Weiterbildungen
YouTube: http://tinyurl.com/was-ist-sapv
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung – Hilfe für schwersterkrankte Menschen und ihre Angehörigen. Zuhause, im Pflegeheim und in der Wohneinrichtung.
Ein weiterer Animationsfilm, diesmal von CanSupport (http://www.cansupport.org) aus Indien – deutsche Übersetzung und Untertitel wie immer von mir.
Please accept YouTube cookies to play this video. By accepting you will be accessing content from YouTube, a service provided by an external third party.
If you accept this notice, your choice will be saved and the page will refresh.
Ich bat Pflegekräfte, mir einen kurzen Fragebogen zum Thema “Schmerzerfassung bei Menschen mit Demenz” online auszufüllen.
Insgesamt konnte ich am Ende die Antworten von 534 Pflegenden auswerten (zur Herangehensweise beim Aufruf und der Auswertung, sowie für den vollständigen Datensatz der Umfrage lesen sie bitte am Ende des Artikels unter “Weitere Informationen” weiter).
Wie auch die “BESD-Übungsvideos” entstammt die Umfrage meiner Hausarbeit im Rahmen der Weiterbildung zum Praxisanleiter.
Rund 50% der Befragten kamen aus der Krankenpflege, ca. 25% aus der Altenpflege, 1/5 befindet sich noch in der Ausbildung, 5% der Teilnehmer sind in der Pflegehilfe tätig bzw. befinden sich in der entsprechenden Ausbildung.
Fast die Hälfte der Befragten sind in Kliniken tätig, ein Drittel in Pflegeheimen, 15% in der ambulanten Versorgung und weitere rund 6% in der Palliativversorgung (ambulant und stationär).
Rund die Hälfte der Befragten nutzen eine spezielle Schmerzerfassung für kognitiv eingeschränkte Menschen – in fast 40% der erfassten Einrichtungen ist dies, wie ich es erwartet habe, die BESD. Andere spezielle Schmerzerfassungsinstrumente (BISAD/ECPA, ZOPA, interne Standards u.a.) werden an ca. 15% der Arbeitsplätze angewendet.
Nahezu erschreckend ist die Tatsache, dass in mehr als 46% der Einrichtungen kein spezielles Instrument angewendet wird – obwohl die Expertenstandards zum Schmerzmanagement dies verbindlich vorsehen (hier).
In Einzelfällen wurde hier auch, gerade in Krankenhäusern, die NRS genannt, die bei kognitiv eingeschränkten Menschen meist wenig aussagekräftig ist.
Interessant war es hier zu sehen, dass nur ca. 25% der Pflegeheime kein Schmerzerfassungsinstrument bereithalten, während dies in 64% der Kliniken der Fall ist. Dies mag in Teilen an der Spezialisierung einzelner Klinikbereiche (Kinderheilkunde, Entbindung etc.) liegen. Eventuell fehlender Patientenkontakt zu Menschen mit Demenz erklärt aber die insgesamt deutlich schlechtere Schmerzerfassung in Kliniken nicht gänzlich.
Lediglich die ca. 350 Teilnehmer, in deren Einrichtung eine spezielle Schmerzerfassung implementiert war, konnten diese Fragen beantworten.
Fast 47% der erfassten Einrichtungen nutzen das in ihrer Einrichtung implementierte Erfassungsinstrument täglich oder mehrmals täglich.
In mehr als 26% der Einrichtungen wird das Instrument allerdings nur monatlich oder seltener genutzt, was für eine zuverlässige Erfassung von Schmerzzuständen vermutlich nicht ausreichend ist.
Erfasst werden die Schmerzen in fast 85% der erfassten Einrichtungen von Fachkräften, in einem Viertel der Einrichtungen erfreulicherweise auch von Auszubildenden.
Fraglich scheint die Praxis, die Schmerzerfassung, wie in einzelnen Einrichtungen anscheinend üblich, nur durch speziell geschulte Kräfte und Ärzte durchführen zu lassen.
Die Stärke der in den Expertenstandards vorgeschlagenen Erfassungsinstrumente liegt in ihrer unkomplizierten Anwendung. Dadurch kann sie nach kurzer Einarbeitung für Fachkräfte, Auszubildende und Hilfskräfte zu einer sinnvollen Unterstützung im pflegerischen Alltag werden.
Die Hälfte der Befragten gab dann auch an, dass sich durch die spezielle Erfassung die pflegerische Versorgung für die Patienten weniger belastend gestaltet. Ungefähr 27% der Teilnehmer empfindet dadurch auch für sich selbst eine Entlastung. Lediglich rund 30% bemerken weder eine Entlastung für die Pflegebedürftigen noch für die Pflegenden.
Hierzu passt dann auch, dass fast 3/4 der Pflegekräfte das bei ihnen implementierte Instrument gern nutzen.
Überraschend ungenügend scheint die Schmerzerfassung in der Palliativversorgung: In 54% der palliativen Einrichtungen wird keine spezielle Erfassung genutzt. Ein unerwartetes Ergebnis, da gerade in der Palliative Care das Schmerzmanagement elementar ist. Ein stark verbesserungswürdiger Zustand.
Ist aber ein Erfassungsinstrument implementiert, liegt die Erfassungshäufigkeit mit über 86% täglicher oder gar mehrmals täglicher Schmerzerfassung erwartungsgemäß hoch.
WEITERE INFORMATIONEN
Diese Umfrage ist leider nicht repräsentativ, gibt aber einen guten Einblick in die schmerztherapeutische Versorgung von Menschen mit Demenz.
Die Umfrage erfolgte vom 25.11.16 bis zum 31.12.2016.
Den Aufruf habe ich in diversen großen Facebook-Gruppen für Pflegekräfte (Pflegeforum, Pflegekräfte vereinigt euch! und vielen anderen), in verschiedenen Schulen für Alten- und Krankenpflege, auf dem “Pflegeboard” (www.pflegeboard.de), im “Forum Pain Nurse” des cekib (www.cekib.de), sowie über meine eigene Webseite, Facebookseite, YouTube-Videos, Mund-zu-Mund-Propaganda und private E-Mails gestartet.
In den Umfrageergebnissen habe ich ca. 40 der Antworten im Nachhinein insofern “korrigieren” müssen, als dass Antworten zur besseren statistischen Übersicht in bestehende Kategorien “sortiert” werden mussten (beispielsweise “Intensivstation” zu “Klinik” oder “Fachkrankenpfleger Intensiv” zur “Krankenpflege (examiniert)”). Rund 10 Teilnehmer habe ich aus der Auswertung nehmen müssen, da Sie nicht in der Patientenversorgung tätig waren.
Eine Mehrfachteilnahme wurde durch Sperrung der Session-ID und Setzen eines Cookies verhindert.
Die komplette Umfrage kann hier als PDF eingesehen werden:
Schmerzerfassung bei Menschen mit Demenz (Umfrageergebnisse www.nilswommelsdorf.de) (pdf)
Fentanylpflaster (Wirkstoffmenge) (pdf)
Ein “25er Fentanylpflaster” enthält nicht 25µg Fentanyl.
Für ein Seminar habe ich die Wirkstoffmengen von verschiedenen transdermalen Fentanylpflastern aufgelistet – und recherchiert, welche Pflaster Sojaöl (Allergiker!) enthalten.
Hier nun diese Tabelle zur freien Nutzung. Und ein paar freie Bilder dazu.
In der Liste enthalten sind:
Fentanyl-Hexal TTS 25 µg/h, Fentanyl AL 25 µg/h, Fentanyl Aristo 25 µg/h, Fentanyl Hennig 25 µg/h, Fentanyl Pfizer 25 µg/h, Fentapon 25 µg/h, Matrifen 25 µg/h, Fentanyl AbZ 25 µg/h, Fentanyl-Actavis 25 µg/h, Fentanyl AWD Matrix 25 µg/h, Fentanyl-CT 25 µg/h, Fentanyl-ratiopharm 25 µg/h, Fentanyl STADA 25 µg/h, Fentanyl TAD 25 µg/h, Fentanyl Winthrop 25 µg/h, Durogesic SMAT 25 µg/h, FentaMat Sandoz 25 µg/h, Fentanyl-Hexal S 25 µg/h, Fentanyl Mylan 25 µg/h, Fentanyl TAD 25 µg/h, Fentadolon 25 µg/h, Fentanyl esparma 25 µg/h, Fentanyl Heumann 25 µg/h, Fentanyl Krewel 25 µg/h, Fentanyl beta 25 µg/h, Fentanyl Draco Matrix 25 µg/h, Fentanyl Q-Pharm 25 µg/h, Fentavera 25 µg/h, Fentanyl – 1 A 25 µg/h, Fentanyl-Hexal MAT 25 µg/h, Fentanyl Sandoz 25 µg/h
Die Christian-Albrechts-Universität zu Kiel bat mich zum kostenlosen E-Learning-Kurs “Schmerzmanagement in Palliative Care für Pflegefachkräfte” ein paar Dinge beizusteuern.
Herausgekommen ist eine grosse, interaktive Palette an Themen, gespickt mit Querverweisen, Videos und Expertenmeinungen, die unter https://lms.uni-kiel.de/url/RepositoryEntry/393248800?guest=true&lang=de abrufbar ist.
Exklusiv für die Einheit habe ich eine Stellungnahme zur Rolle der Pflegekräfte im interdisziplinären Schmerzmanagement (unter “Schmerzmanagement / Aufgaben der Pflege”) verfasst (siehe unten).
Im Bereich “Schmerzmanagement / Das WHO Stufenschema” sind meine Beiträge “Stufenschema der Schmerztherapie“, “Überprüfung der Schmerztherapie“, “Metamizol – Unterschiede im Geschmack” und “PCA-Pumpen” zu finden.
Unter “Schmerzmanagement / Sterbephase und Schmerz” findet sich dann noch das PDF “Medikamente zur subkutanen Gabe in der Palliativversorgung”.
Die Einheit wurde vom Förderverein für Palliativmedizin Kiel e.V. initiiert und finanziell gefördert und von der Akademie der Universitätsklinik Schleswig-Holstein (www.uksh.de) erstellt.
Ich habe ehrenamtlich auf Anfrage von Katrin Eilts-Köchling an diesem Projekt mitgewirkt.
Zeichen des nahenden Todes (Version 2) (pdf)
Die Einschätzung des Stadiums, in dem sich ein Mensch am Ende seines Lebens befindet, ist wichtig – und schwierig, da Menschen sehr individuell sind. Um trotzdem zu einer objektiven Einschätzung zu gelangen, können Symptombeobachtung und Skalen helfen:
1. Begrifflichkeit
2. Skalen zur Prognostik
3. Merkmale und Symptome des nahenden Todes
4. „Klassische“ Merkmale des nahenden Todes
weitgehend normale Teilnahme am gesellschaftlichen Leben trotz fortgeschrittener Erkrankung
eingeschränkte Möglichkeiten des aktiven Lebens:
– Schwäche, vermehrte Müdigkeit
Bettlägerigkeit; innerer Rückzug oder Ruhelosigkeit; deutlich beeinträchtigte Aktivität:
– beginnende Inappetenz und Exsikkose
– Inkontinenz (seltener: Harnverhalt)
– vermehrt „palliative“ Symptome: Angst, Dyspnoe, Nausea, Koprostase, Diarrhoen, Delir
Der Mensch „liegt im Sterben“; das Bewußtsein ist nicht auf die Außenwelt gerichtet:
– Organversagen: Leber, Niere, Lunge, Nervensystem
→ Verwirrtheit, Halluzinationen, Agitiertheit, Somnolenz, Koma, Death Rattle, Cheyne-Stokes-Atmung
– Zentralisierung des Kreislaufs: marmorierte, zyanotische Extremitäten
Diese Skalen dienen der Einschätzung der symptombezogenen Einschränkung der Aktivität und Selbstversorgungsfähigkeiten bei Patienten mit bösartigen Tumoren.
Sie werden als prognostische Instrumente genutzt, um Therapieziele zu definieren und Therapiepläne zu erstellen.
Gewichtung der Tabelle „von links nach rechts“: Sollte ein Pat. z.B. vollständig immobil (PPS-Wert 30%), jedoch noch teilweise zur selbständigen Körperpflege fähig sein (PPS-Wert 40 – 50%), ergibt sich ein PPS-Wert von 30%, da die Mobilität höher als die Fähigkeit zur selbständigen Körperpflege gewichtet wird.
Die Tabelle basiert auf einer seit 2012 laufenden Studie mit mittlerweile 357 in 2 onkologischen Kiniken eingelieferten, erwachsenen Patienten mit Krebs in einem fortgeschrittenen Stadium. Es wurden bei den Patienten in Houston, Texas und Barretos, Brasilien systematisch von der Einlieferung in eine Palliativstation bis zur Entlassung oder bis zum Tode alle 12 Stunden 52 (anfänglich 100) klinische Merkmale untersucht. Die Ergebnisse wurden 2014 (5) und 2015 (6) publiziert.
In einer Metaanalyse mit den Daten von 12 Studien und 2416 Patienten wurden von Kehl und Kowalkowski 2013 zudem die häufigsten Symptome in den letzten 2 Lebenswochen identifiziert.7
– spitze Nase
– eingefallene Augen und Schläfen
– kalte zusammengezogene Ohren mit nach außen gewendeten Ohrläppchen
– raue, gedehnte und ausgetrocknete Stirn
– grünliches oder fahles Gesicht
(beschrieben durch Hippocrates (450 – 370 v. Chr.)
Indikator der Terminal- / Finalphase bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen, Traumata, Herzerkrankungen, Peritonitis und Typhus
– Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
– Wahrnehmungsstörungen (Gedächtnis, Orientierung)
– Psychomotorische Störungen
– Schlafstörungen
– Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
(Definition des Deliriums laut ICD-10)
In einer Studie unter 104 Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung8 wurde bei insgesamt fast ¾ der Probanden ein Delir diagnostiziert. Bei 88% der 52 während der Studie verstorbenen Patienten wurde ein terminales Delirium diagnostiziert.
Reversible Ursachen eines Delirs laut verschiedener Studien 9,10 waren:
– Opioidgabe
– Exsikkose (→ Palliative Dehydratation)
Irreversible Ursachen:
– cerebrale Metastasen, Hirntumore
– Hypoxische Enzephalopathie
– Stoffwechselstörungen
– Infektionen
rötlich-livide Hautverfärbungen durch die Stauung von Blut innerhalb der Hautkapillaren
– Zeichen einer eingeschränkten Herztätigeit unmittelbar vor dem Sterben
– Symptom des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms (Nebennierenapoplexie – in 90% der Fälle tödlich
verlaufender akuter Ausfall der Nebennieren infolge massiver bakterieller Infektionen)
1 Aulbert, Nauck, Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2008, S. 357
2 Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ Press, 1949:196.
3 Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649- 655, 1982. The ECOG Performance Status is in the public domain therefore available for public use. To duplicate the scale, please cite the reference above and credit the Eastern Cooperative Oncology Group, Robert Comis M.D., Group Chair.
4 The Palliative Performance Scale version 2 (PPSv2) tool is copyright to Victoria Hospice Society and replaces the first PPS published in 1996 [J Pall Care 9(4): 26-32]. Victoria Hospice Society, 1900 Fort St, Victoria, BC, V8R 1J8, Canada. Übersetzung: Nils Wommelsdorf
5 David Hui et al. – Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients, Oncologist. 2014 Jun; 19(6): 681–687
6 David Hui et al. -Bedside clinical signs associated with impending death in patients with advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study, Cancer, 2015 Mar 15;121(6):960-7
7 Kehl, Kowalkowski – A systematic review of the prevalence of signs of impending death and symptoms in the last 2 weeks of life, Am J Hosp Palliat Care. 2013 Sep;30(6):601-16
8 Mark A. Marinella – On the Hippocratic Facies, Journal Of Clinical Oncology (American Society of Clinical Oncology) July 20, 2008 vol. 26 no. 21 3638-3640
9 Peter G. Lawlor et al. – Occurrence, Causes, and Outcome of Delirium in Patients With Advanced Cancer – A Prospective Study, Arch Intern Med. 2000;160(6):786-794
10 Dylan Harris – Delirium in advanced disease, Postgrad Med J. 2007 Aug; 83(982): 525–528
11 http://flexikon.doccheck.com/de/Intravitaler_Totenfleck (abgerufen am 01.05.2015)
Titelbild: Ferdinand Hodler – Dying Valentine (1915)
Ferdinand Hodler [Public domain or Public domain], via Wikimedia Commons
Medikamente zur subkutanen Gabe in der Palliativversorgung (Version 5) (pdf)
Indikationen / Vorteile:
– Alternative Applikation bei Praefinalität, Übelkeit/Erbrechen, Dysphagie, Malabsorption, Illeus etc.
– Weniger aufwändig, komplikationsgefährdet und/oder symptombelastet als i.v. und vor allem i.m. Applikation
– Durchführung durch Pflegepersonal und Laien möglich (v.a. über subkutane Dauerzugänge)
– Dauertherapie (z.B. PCA) wie an venösen Zugängen möglich (evtl. Reduzierung des Volumens nötig)
– Weniger invasiv und entzündungsgefährdet bei Dauerzugängen als venöse Verweilkanülen
Durchführung:
Anstelle der üblichen Applikation über Standardkanülen können Beschwerden vermindert werden durch:
1. Nutzung von geigneten subkutanen Dauerzugängen (z.B. BD Saf-T-Intima™)
2. Langsame Injektion, bei großen Volumina auch in mehrere Injektionen aufgeteilt
3. „Beklopfen“ der Einstichstelle mit den Fingern während der Injektion
4. Reizende Substanzen langsam injizieren oder als Kurzinfusion applizieren
Cave: Diese Liste ist ohne Gewähr. Nicht alle Präparate sind für eine subkutane Gabe zugelassen.
Analgetika (Nicht-Opioide): Diclofenac, Ketamin, Lidocain, Metamizol, Paracetamol
Analgetika (Opioide): Tramadol, Alfentanil, Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Levomethadon, Morphin, Oxycodon, Pethidin, Piritramid, Sufentanil
Antiemetika: Alizaprid, Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron, Granisetron, Tropisetron
Neuroleptika: Haloperidol, Levomepromazin, Promethazin, Risperidon, Triflupromazin
Benzodiazepine: Clonazepam, Diazepam, Lorazepam, Flunitrazepam, Midazolam
Antikonvulsiva: Levetiracetam, Valproat
Corticosteroide: Dexamethason, Hydrocortison, Prednisolon
Weiteres: Amitriptylin, Atropin, Butylscopolamin, Clonidin, Cyclizin, Erythropoetin, Furosemid, Glycopyrronium, Hyaluronidase, Methylnaltrexon, Naloxon, Neostigmin, Octreotid, Omeprazol, Pantoprazol, Phenobarbital, Propanolol, Pyrodistigmin, Ranitidin, Scopolamin, Terbutalin, Vitamin B12
Quellen:
Bausewein et al.: Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin (PCF2), München, 2005, S.305 – abweichende Seiten in Klammern
Medicus, Gabl Die Subkutane Verabreichung von Medikamenten in der Palliativmedizin, 2014, http://www.hospiz-tirol.at/wp-content/uploads/2014/02/Subkutane-Verabreichung-von-Medikamenten-in-der-Palliativmedizin_2014_01_20.pdf, abgerufen am 22.5.2016
Mark-Steven Braun – Praxis der subkutanen Gabe von Medikamenten und Flüssigkeit bei Palliativstationen und Hospizen und onkologischen Abteilungen – eine Umfrage in Deutschland, Frankfurt 2011, S. 40-42 – selten genutzte Medikament sind mit (s) gekennzeichnet
Ruberg – Palliativpharmazie: Etablierung der pharmazeutischen Betreuung von Palliativpatienten, Onkologische Pharmazie, 1/2010, S.21
Al-Kadhra, Eichner – Medikamententipps – Informationen für Patienten und Angehörige zu Palliativsymptomen und deren Behandlung, Deutscher Palliativverlag, Fulda, 2014
Levin -Symptomkontrolle bei schwerkranken oder sterbenden Menschen, München, 2010, http://www.palliativnetz-brv.de/app/download/4510739/Symptomkontrolle+Praktische+Tipps+f%C3%Bcr+Haus%C3%A4rztee-+sc+Medikament.pdf, abgerufen am 22.5.2016
Beitragsbild: ignis (Own work) [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) or CC BY-SA 2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5-2.0-1.0)], via Wikimedia Commons
