Zeichen des nahenden Todes (Version 2) (pdf)

Die Einschätzung des Stadiums, in dem sich ein Mensch am Ende seines Lebens befindet, ist wichtig – und schwierig, da Menschen sehr individuell sind. Um trotzdem zu einer objektiven Einschätzung zu gelangen, können Symptombeobachtung und Skalen helfen:

1. Begrifflichkeit
2. Skalen zur Prognostik
3. Merkmale und Symptome des nahenden Todes
4. „Klassische“ Merkmale des nahenden Todes

1. Begrifflichkeit (nach Ingeborg Jonen-Thielemann, 1997)

Rehabilitationsphase (Monate bis Jahre vor dem Tod)

weitgehend normale Teilnahme am gesellschaftlichen Leben trotz fortgeschrittener Erkrankung

Präterminalphase (Wochen bis Monate vor dem Tod)

eingeschränkte Möglichkeiten des aktiven Lebens:

– Schwäche, vermehrte Müdigkeit

Terminalphase (Wenige Tage bis Wochen vor dem Tod) (häufig auch Präfinalphase)

Bettlägerigkeit; innerer Rückzug oder Ruhelosigkeit; deutlich beeinträchtigte Aktivität:

– beginnende Inappetenz und Exsikkose
– Inkontinenz (seltener: Harnverhalt)
– vermehrt „palliative“ Symptome: Angst, Dyspnoe, Nausea, Koprostase, Diarrhoen, Delir

Sterbephase (Stunden bis 1 Tag) (häufig auch Finalphase)

Der Mensch „liegt im Sterben“; das Bewußtsein ist nicht auf die Außenwelt gerichtet:

– Organversagen: Leber, Niere, Lunge, Nervensystem
→ Verwirrtheit, Halluzinationen, Agitiertheit, Somnolenz, Koma, Death Rattle, Cheyne-Stokes-Atmung
– Zentralisierung des Kreislaufs: marmorierte, zyanotische Extremitäten

2. Skalen zur Prognostik

Diese Skalen dienen der Einschätzung der symptombezogenen Einschränkung der Aktivität und Selbstversorgungsfähigkeiten bei Patienten mit bösartigen Tumoren.
Sie werden als prognostische Instrumente genutzt, um Therapieziele zu definieren und Therapiepläne zu erstellen.

Karnofsky-Index (Karnofsky performance status scale)2

ECOG (Performance Status nach der Eastern Cooperative Oncology Group (auch WHO- oder Zubrod-Index)3

Palliative Performance Scale (Version 2)4

Gewichtung der Tabelle „von links nach rechts“: Sollte ein Pat. z.B. vollständig immobil (PPS-Wert 30%), jedoch noch teilweise zur selbständigen Körperpflege fähig sein (PPS-Wert 40 – 50%), ergibt sich ein PPS-Wert von 30%, da die Mobilität höher als die Fähigkeit zur selbständigen Körperpflege gewichtet wird.

3. Merkmale und Symptome des nahenden Todes

Die Tabelle basiert auf einer seit 2012 laufenden Studie mit mittlerweile 357 in 2 onkologischen Kiniken eingelieferten, erwachsenen Patienten mit Krebs in einem fortgeschrittenen Stadium. Es wurden bei den Patienten in Houston, Texas und Barretos, Brasilien systematisch von der Einlieferung in eine Palliativstation bis zur Entlassung oder bis zum Tode alle 12 Stunden 52 (anfänglich 100) klinische Merkmale untersucht. Die Ergebnisse wurden 2014 (5) und 2015 (6) publiziert.

In einer Metaanalyse mit den Daten von 12 Studien und 2416 Patienten wurden von Kehl und Kowalkowski 2013 zudem die häufigsten Symptome in den letzten 2 Lebenswochen identifiziert.7

4. „Klassische“ Merkmale des nahenden Todes:

Facies Hippocratica („Mund-Nasen-Dreieck“)8

– spitze Nase
– eingefallene Augen und Schläfen
– kalte zusammengezogene Ohren mit nach außen gewendeten Ohrläppchen
– raue, gedehnte und ausgetrocknete Stirn
– grünliches oder fahles Gesicht
(beschrieben durch Hippocrates (450 – 370 v. Chr.)

Indikator der Terminal- / Finalphase bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen, Traumata, Herzerkrankungen, Peritonitis und Typhus

Delirium („Terminale Agitiertheit“)

– Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
– Wahrnehmungsstörungen (Gedächtnis, Orientierung)
– Psychomotorische Störungen
– Schlafstörungen
– Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
(Definition des Deliriums laut ICD-10)

In einer Studie unter 104 Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung8 wurde bei insgesamt fast ¾ der Probanden ein Delir diagnostiziert. Bei 88% der 52 während der Studie verstorbenen Patienten wurde ein terminales Delirium diagnostiziert.
Reversible Ursachen eines Delirs laut verschiedener Studien 9,10 waren:

– Opioidgabe
– Exsikkose (→ Palliative Dehydratation)

Irreversible Ursachen:

– cerebrale Metastasen, Hirntumore
– Hypoxische Enzephalopathie
– Stoffwechselstörungen
– Infektionen

Intravitale Totenflecken („Kirchhofrosen“)11

rötlich-livide Hautverfärbungen durch die Stauung von Blut innerhalb der Hautkapillaren

– Zeichen einer eingeschränkten Herztätigeit unmittelbar vor dem Sterben
– Symptom des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms (Nebennierenapoplexie – in 90% der Fälle tödlich
verlaufender akuter Ausfall der Nebennieren infolge massiver bakterieller Infektionen)

Quellen:

1 Aulbert, Nauck, Radbruch, Lehrbuch der Palliativmedizin, 2008, S. 357

2 Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia Univ Press, 1949:196.

3 Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649- 655, 1982. The ECOG Performance Status is in the public domain therefore available for public use. To duplicate the scale, please cite the reference above and credit the Eastern Cooperative Oncology Group, Robert Comis M.D., Group Chair.

4 The Palliative Performance Scale version 2 (PPSv2) tool is copyright to Victoria Hospice Society and replaces the first PPS published in 1996 [J Pall Care 9(4): 26-32]. Victoria Hospice Society, 1900 Fort St, Victoria, BC, V8R 1J8, Canada. Übersetzung: Nils Wommelsdorf

5 David Hui et al. – Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients, Oncologist. 2014 Jun; 19(6): 681–687

6 David Hui et al. -Bedside clinical signs associated with impending death in patients with advanced cancer: preliminary findings of a prospective, longitudinal cohort study, Cancer, 2015 Mar 15;121(6):960-7

7 Kehl, Kowalkowski – A systematic review of the prevalence of signs of impending death and symptoms in the last 2 weeks of life, Am J Hosp Palliat Care. 2013 Sep;30(6):601-16

8 Mark A. Marinella – On the Hippocratic Facies, Journal Of Clinical Oncology (American Society of Clinical Oncology) July 20, 2008 vol. 26 no. 21 3638-3640

9 Peter G. Lawlor et al. – Occurrence, Causes, and Outcome of Delirium in Patients With Advanced Cancer – A Prospective Study, Arch Intern Med. 2000;160(6):786-794

10 Dylan Harris – Delirium in advanced disease, Postgrad Med J. 2007 Aug; 83(982): 525–528

11 http://flexikon.doccheck.com/de/Intravitaler_Totenfleck (abgerufen am 01.05.2015)

Titelbild: Ferdinand Hodler – Dying Valentine (1915)
Ferdinand Hodler [Public domain or Public domain], via Wikimedia Commons