#28 Alexandra Scherg: Perspektiven der Palliativversorgung

Alexandra Scherg ist ursprünglich Gesundheits- und Krankenpflegerin und mittlerweile Ärztin mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin. Sie hat für die Aufnahme der Palliativmedizin ins Studium gekämpft, sich für Aufklärung zum assistierten Suizid bemüht und ist seit langem in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) engagiert. Ich habe Alex in meinem Job beim Goldbach PalliativPflegeTeam und den Palliativpartnern Hamburg kennengelernt, während sie noch im Medizinstudium war – und später als Fachärztin wieder dazukam.

In dieser Folge dreht es sich um
– Ziele der Palliativversorgung in Bezug auf belastende Symptome
– Early Integration, also frühe Einbindung, der palliativen Behandlung von Schmerzen und anderen Symptomen
– Etablierung von Palliative Care im Medizinstudium und der pflegerisch-medizinischen Allgemeinversorgung
…und immer wieder die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Pflege und Medizin

Musik:

• Intro, Jingle und Outro: Tidy (Podcast Version) – Heiko Wommelsdorf
• Needle In A Haystack (Drums And Percussion Only) – David Robson (licensed from www.fesliyanstudios.com)
• Small – Heiko Wommelsdorf
• Open – Heiko Wommelsdorf
• Painful Memories – Steve Oxen (licensed from www.fesliyanstudios.com)

Heiko Wommelsdorf – Midi Piano (Album):

• https://open.spotify.com/album/5nDOavzDXr1LVpzn6xKkW0
• https://music.amazon.com/albums/B0BLXYKFVL

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Transkript der Podcastfolge

Und auf der anderen Seite gibt's auch die, die dann ganz irritiert sind, wenn man jetzt zum Beispiel als Palliativmediziner irgendeine Empfehlung gibt, in der kein Morphin vorkommt.

Früher waren wir immer die, die irgendwie mit Klangschalen und Fußmassage, das war ja das, was alle mit Palliativversorgung gleichgesetzt haben. Ich glaube, dann war es eine Zeit lang irgendwie, wie bei uns die mit den Morphinperfusoren.

Und so langsam kommt, glaube ich, in den Köpfen auch an, dass Palliativversorgung doch auch ein bisschen mehr ist, dass in Palliativmedizin halt auch Medizin steckt, wenn da irgendwie Therapie, refraktäre Schmerzen sind, die jetzt nicht mit den ganz

üblichen Medikamenten gut behandelbar sind. Das ist ja oft ein Grund, zum Beispiel die Palliativversorgung mit hinzuzuziehen.

Schmerz ist das, was die Betroffenen darunter verstehen. Und er liegt immer dort und dann vor, wenn ihn die Betroffenen spüren. Schmerz ist individuell und betrifft jeden Menschen.

Ob als Warnung des Körpers jahrelange Erkrankung, Zeichen von Überlastung oder Folge eines Traumas. Genauso ist die Schmerztherapie individuell. Und um die Schmerzen und ihre Therapie, darum geht's in Schmerz der Podcast.

Und ich bin Nils Wommelsdorf. Alex Scherg ist ursprünglich Gesundheits- und Krankenpflegerin und mittlerweile Ärztin.

Ich habe sie in meinem Job beim Goldbach PalliativPflegeTeam und den Palliativpartnern Hamburg kennengelernt. Da war sie schon im Medizinstudium.

Über zehn Jahre ist das jetzt her und Alex hat ihren Weg von der Palliativpflegeln, die Palliativmedizin gemacht. 2024 war sie dann zurück, diesmal als Ärztin.

Der Blick über den Tellerrand von Pflege und Medizin, aber auch von Kurativer zu Palliativversorgung, den hat sie definitiv. Und da ja die Schmerztherapie typisch für die Palliativversorgung und die Vorurteile über sie vielfältig sind.

Darum gibt es diese Folge. Alex, vielen Dank. Ich freue mich, dass das geklappt hat.

Wir hatten einen ordentlichen Vorlauf. Du hast einen vollen Terminplan und auch gerade eine neue Arbeitsstelle bekommen. Also hast du gut zu tun, oder?

Ja, langweilig ist nicht, aber ich freue mich ja, dass ich hier dabei sein darf.

Insofern ist mir ja auch wichtig, dass wir da jetzt endlich einen Termin gefunden haben.

Ja, allerdings, allerdings. Denn deine Geschichte ist wirklich eine sehr interessante. Also es gibt viele Menschen mit spannenden Geschichten, aber wir kommen aus dem selben Betrieb, wenn man so will.

Wir haben da beide unsere Wurzeln drin. Und dein Weg hat dich woanders hin verschlagen. Aber zuallererst sag erstmal, wer du überhaupt bist und wie ist dein Weg so verlaufen?

Alles klar.

Dann stelle ich mich doch erstmal kurz vor. Mein Name ist Alex Scherg. Ich bin inzwischen Internistin, Palliativmedizinerin und Notärztin.

Ich fange aber mal ein Stück weiter vorne an. Ich bin ganz ursprünglich Krankenschwester und komme vom Niederrhein aus Wesel.

Habe da auch meine Ausbildung in der Pflege gemacht und habe da tatsächlich während meiner Ausbildung die ersten Berührungspunkte mit Palliativversorgung gehabt.

Es gab nämlich in dem Haus, in dem ich gelernt habe, schon sehr früh, ich glaube schon seit Ende der 90er, eine kleine Palliativstation.

Und das war eigentlich gar nicht vorgesehen, dass man als Auszubildender auf diese Station kommt, dass man da einen Einsatz hat. Das ist so eine 5-Betten-Station, irgendwie am Ende einer anderen Station.

Und als ich dann auf dieser anderen Station in der Gynäkologie meinen Einsatz hatte, habe ich immer mal darüber geguckt und habe gedacht, das sieht irgendwie so gar nicht richtig nach Krankenhaus aus. Und was machen die denn da wohl?

Da hatte ich ja wirklich so gar keine Ahnung. Und habe mir das erklären lassen. Und dann brauchten die Kollegen auf der Palliativstation irgendwann mal Hilfe, ich glaube, beim Lagern oder bei der Grundpflege.

Und so bin ich dann das erste Mal auf dieser Station gelandet und habe mich da sehr wohl gefühlt, weil ich den Eindruck hatte, das ist weniger Fließbandarbeit, als das in vielen Teilen, oder als ich in vielen Teilen in der Pflege das schon in meiner

Ausbildung erlebt habe. Und das ist ja nun ein paar Jahre her und ich fürchte, das ist nicht besser geworden.

Und dann habe ich versucht, mit der Krankenpflegeschule zu verhandeln, ob ich nicht zumindest meinen Wahleinsatz auf der Palliativstation machen darf. Also das waren damals so zwei oder drei Wochen, glaube ich.

Und das habe ich dann irgendwann durchsetzen können. Und dann hatten alle große Sorge. Diese junge Schülerin, ganz ohne Erfahrung, mit diesen vulnerablen Patienten geht das gut.

Schafft die das? Was sagen die Patienten dazu?

Das kenne ich auch noch.

Und erstaunlicherweise ging das sehr, sehr gut. Und zwar so gut, dass ich dann die letzten, ich glaube zwei, drei Monate meiner Ausbildungszeit noch auf der Palliativstation arbeiten durfte in der Pflege.

Und dann war die Ausbildung beendet und ich habe gedacht, super, das ist mein Bereich. Dann habe ich damals war das noch schwieriger als heute in der Pflege eine Stelle zu kriegen.

Dann habe ich, ich glaube, 40 Bewerbungen geschrieben an Palliativstationen und Hospize und habe 40 Absagen bekommen. Immer mit der Begründung keine Berufserfahrung. Ich dachte, okay, dann wird das wahrscheinlich nichts.

Und habe dann erst mal in der in der Inneren, in der Onkologie angefangen zu arbeiten. Ich habe zwei Jahre, glaube ich, ungefähr da gearbeitet. Und mich in der Zeit entschieden, doch noch Medizin zu studieren.

Das war immer, war ich mir im Vorfeld nicht so sicher. So ein bisschen her und her überlegt und habe gedacht, doch, das mache ich doch noch. Und so bin ich nach Hamburg gekommen.

Da musste ich jetzt nun notgedrungen neben dem Studium her auch irgendwas arbeiten. Und hatte natürlich das große Glück, dass ich diese Ausbildung habe und habe in der Pflege arbeiten wollen.

Und habe gedacht, dann versuche ich doch noch mal, ob ich nicht doch irgendwie in der Palliativversorgung unterkommen kann.

Und so habe ich also das SAPV Team kennengelernt, in dem ich dann ursprünglich in der Pflege und dann später jetzt als Ärztin gearbeitet habe.

Und habe mich da eben beworben und bin auf einen großartigen Chef getroffen, der gesagt hat, versuchen wir das doch einfach mal. Das wird schon gut gehen. Okay.

Und so durfte ich dann halt in der Pflege ein bisschen Palliativversorgung zumindest neben dem Studium her machen.

Und habe im Medizinstudium tatsächlich mit Schrecken festgestellt, dass dieser Bereich der Palliativversorgung zu der Zeit im Studium überhaupt keine Rolle gespielt hat. Also das gab es einfach nicht als Fach.

Wann war das ungefähr?

2008.

Und dann habe ich mich mal so ein bisschen informiert und habe versucht, neben diesem ganzen auswendig lernen in der Vorklinik und so ein bisschen über den Teller ranzuschauen, wo ich eigentlich mal hin will und habe dabei zum einen die Deutsche

Gesellschaft für Palliativmedizin kennengelernt und zum anderen die Bundesvertretung der Medizinstudierenden, also so eine Interessenvertretung der Medizinstudierenden. Und da gab es damals eine AG Palliativmedizin und die haben zusammen mit der

Fachgesellschaft versucht, Palliativmedizin als Pflichtfach ins Studium zu integrieren. Da habe ich gedacht, super, das ist doch meine Welt, habe mich da gleich mal angeschlossen. Und das ist uns ja Gott sei Dank auch gelungen.

Also seit 2013 ist Palliativmedizin tatsächlich Pflichtfach und jeder Medizinstudent, jede Medizinstudentin muss diesen Unterricht mitmachen und wird er auch geprüft.

Das Medizinstudium in Deutschland hat eine Regelstudienzeit von sechs Jahren und drei Monaten, zwölf Semestern und einem halben obendrauf. Es besteht aus drei Teilen, die jeweils mit einer Prüfung abschließen.

Der sogenannte vorklinische Abschnitt mit vier Semestern, in dem naturwissenschaftliche und medizinische Grundlagen gelehrt werden.

Spätestens hier muss auch ein dreimonatiges Praktikum in der Pflege geleistet werden, das aber auch vor dem Studium erbracht werden kann. Und eine erste Hilfeausbildung.

Der vorklinische Abschnitt schließt mit dem Physikum, dem ersten Staatsexamen, ab. Dann geht's für sechs Semester in den klinischen Abschnitt, um Fachwissen in den verschiedenen Disziplinen zu sammeln.

Innere Medizin, Chirurgie, Pediatrie, Gynäkologie, Allgemeinmedizin und so weiter und so fort. Währenddessen gibt es sogenannte Famulaturen, also Praktika mit circa 30 Tagen.

Zweimal im stationären Bereich, einmal ambulant und einmal in der häuslichen, allgemeinen, kinder- oder internistischen Medizin. Auch dieser Abschnitt schließt mit einem, diesmal dem zweiten, Staatsexamen ab.

An diesem Abschnitt schließt sich ein praktisches Jahr als sogenannte Pjotlerin für zwei Semester an. Also wieder in verschiedenen Settings Erfahrung sammeln und mit dem dritten Staatsexamen abschließen.

Fachärztin und Facharzt wird man dann anschließend mit einer 4- bis 6-jährigen Weiterbildung nach dem Studium. In verschiedenen Fachrichtungen, das geht in Allgemeinmedizin, Anästhesiologie, Rheumatologie, Psychotherapie etc.

Jedoch weder in Schmerz- noch Palliativmedizin.

Und so kam das eigentlich, dass ich aus dieser Begeisterung in der Pflege heraus letztlich auch während des Studiums der Palliativversorgung treu geblieben bin.

Und da auch angefangen habe, mich eben in der Fachgesellschaft zu engagieren und dann letztlich das ganz, ganz große Glück hatte, dass ich nach dem Studium, ich habe dann zwischendurch von Hamburg nach Düsseldorf gewechselt, mein erstes Jahr als

Ärztin auf einer Palliativstation verbringen durfte. Und das war letztlich ein bisschen eine ähnliche Erfahrung, wie ich die in der Ausbildung, in der Pflege gemacht habe.

Dass alle gesagt haben, oh, so jung, gar keine Erfahrung, ob das denn gut geht, diese vulnerablen Patienten.

Und auch da muss ich sagen, ich glaube, diese Zeit in der Palliativmedizin so ganz zu anfangen, wenn man irgendwie erstmals da in seinem weißen Kittelchen steht, so keine Erfahrung hat und plötzlich viel Verantwortung trägt.

Das war, glaube ich, wirklich das Beste, was mir passieren konnte, auch mit Blick auf die weitere ärztliche Tätigkeit. Also ich habe ja dann anschließend in der inneren Medizin gearbeitet.

Und so ganz banale Situationen, wenn man zum Beispiel als Internist den Dienst in der Notaufnahme hat, dann ist das extrem hilfreich, wenn man eine Vorstellung hat, wie man zum Beispiel akute Symptome lindert oder auch wie man schwierige Gespräche

führt. Das sind ja letztlich die beiden Dinge, die man da erstmal können muss, um sicher im Sattel zu sitzen. Ja, und jetzt ist es so, dass es in Deutschland keine Facharztausbildung in Palliativmedizin gibt.

Und deswegen musste ich eben nach diesem ersten Jahr den Bereich dann auch erstmal wieder verlassen und bin dann in die innere Medizin gegangen.

Und sobald das mit dem Facharzt fertig war, habe ich mich wieder der Palliativversorgung gewidmet und dann ja auch nochmal einen Abstecher nach Hamburg gemacht, wo wir uns dann wieder getroffen haben.

Genau.

Und durfte mir auch das, also auch das muss ich sagen, eine wahnsinnig spannende Erfahrung. Das habe ich jetzt in zwei verschiedenen Settings gehabt, im gleichen Team oder das gleiche Team aus zwei verschiedenen Perspektiven kennenzulernen.

Also sowohl in dem ambulanten Palliativ Team als auch in der Klinik, in der ich meine Weiterbildung gemacht habe, habe ich sowohl in der Pflege als auch später als Ärztin gearbeitet.

Und das ist tatsächlich ein unglaublich spannender Perspektivwechsel.

Ja, das glaube ich, das glaube ich. Und das tut, glaube ich, auch ganz gut, gerade für dieses problematische Konstrukt interprofessionelles Arbeiten und was.

Ich glaube, so die Bedenken und Sorgen auf beiden Seiten so ein bisschen zu verstehen, das ist extrem viel wert, wenn man da irgendwie vermitteln möchte und Lösungen finden möchte.

Ich musste gerade genau da, wo du es erzählt hast, mit fachärztliche Prüfung in der Palliativversorgung oder in der Palliativmedizin. Das haben wir ja auch in der Schmerztherapie, das ist dasselbe in Grün.

Also das ist auch noch nicht immer im Studium drin gewesen, auch relativ neu, es gibt auch nichts, also nicht ein Facharzt dazu. Und auch dieses interprofessionelle Arbeiten.

Die Schmerzmediziner mussten sogar nachziehen. Also die Palliativmedizin, das ist der sogenannte Querschnittsbereich 13 im Studium. Und die Schmerzmediziner haben den Querschnittsbereich 14 bekommen.

Da fahren wir ausnahmsweise mal früher dran.

Aber so wichtige Bereiche eigentlich, beides.

Ja, aber wir merken das auch nicht nur im Medizinstudium, sondern tatsächlich auch in der ärztlichen Weiterbildung.

Das ist eine gewisse Herausforderung, wenn es um die Etablierung von Weiterbildung geht, dass das halt tatsächlich so fächerübergreifende Bereiche sind, also dass das wirkliche Querschnittsbereiche sind.

Ich meine, die Schmerzmedizin braucht man ja auch in allen möglichen Fächern. Und so ist es in der Palliativmedizin auch. Und das macht es in der in der Systematik der Aus-

und Weiterbildung so ein bisschen schwierig, das gut zuzuordnen und gut unterzubringen, weil es eben nicht so einem Bereich zuzuordnen ist.

Ich meine, du hast ja auch deine Pflegeausbildung. Wie lange bist du fertig gewesen?

2006.

Ah, okay. Ja, ich 2000. Warte mal, ich muss ja auch mal denken.

2002. Aber du hast ja auch noch die Oldschool-Ausbildung mit richtigen Fächern gehabt oder hattet ihr schon Lernfelder und solche Sachen?

Nee, wir hatten Fächer. Wir hatten Fächer.

Ja, ich auch. Also Chemie für Pflegeberufe und solche Sachen. Ja, genau.

Das, was niemand verstanden hat.

Da hast du dieselbe Problematik auch.

Physik für Pflegeberufe fand ich noch viel besser. Das war so fernab von jedem alltäglichen Leben. Nein, aber da hast du ja dieselbe Sache auch.

Und das ist auch das, was Auszubildende ja auch bis heute noch zu haben. Wir haben Schmerz überhaupt nicht gehabt. Das höre ich ganz oft als BA oder Palliativversorgung.

Palliative Care hatten wir nie in der Ausbildung. Weil das eben auch in so eine Struktur gar nicht reinpasst. Das ist eben ein Querschnitt.

Du kannst nicht sagen, Schmerz ist ein isolierter Bereich. Palliativversorgung ist kein isolierter Bereich, sondern strahlt überall rein. Und das geht halt nur, wenn du wirklich in so Feldern denkst.

In so Komplexen und eben nicht in einfachen Fächern.

Ich weiß gar nicht genau, wie das jetzt in der Pflegeausbildung ist.

Also Lernfelder. Und dann hast du immer so große Bubbles quasi, die du lernst. Und eben gar keine Fächer mehr.

Und auch mit einem festen Platz für Palliativversorgung?

Oder ist das noch nicht so richtig etabliert?

Die Pflegeausbildung hat sich im Laufe der Jahre von einer schulähnlichen Struktur mit klassischen Unterrichtsfächern zu einer Ausbildung mit Lernfeldern entwickelt. Es gibt also kein Fach Schmerz-

und oder Palliativpflege, sondern verschiedene Lernfelder, in denen die Themen vorkommen. Während die Schmerztherapie zum Beispiel in den Lernfeldern Prä-

und Postoperative Pflege, Menschen mit chronischen Erkrankungen oder auch Menschen mit demenziellen Erkrankungen Thema ist, gilt dies für die Palliativversorgung, vor allem im Lernfeld Begleitung von Menschen in schwierigen Lebensphasen und im

letzten Lebensabschnitt. Und für unseren Bereich ja gerade ganz förderlich und generell ja auch für den Anspruch, den du heutzutage an Pflege und Medizin hast, ja eigentlich total sinnvoll.

Aber den Leuten fehlen halt dann immer irgendwelche harten Fakten. Aber das ist es ja nicht. Das ist es in unseren Bereichen ja nie.

Nee, das stimmt.

Aber ich glaube, das merkt man halt erst, wenn man es anwendet. Das ist oft das Problem. Also das denke ich immer, wenn Ausbildung so theoretisch ist.

Die können ja auch gar nicht wissen, was du eigentlich brauchst. Woher denn?

Also wenn ich so an die als Medizinstudium denke, ich glaube, also das darf ich jetzt gar nicht sagen, aber ich glaube, sehr wenig, ich relativiere es mal ein bisschen, sehr wenig von dem, was ich im ärztlichen Alltag so brauchen kann, habe ich in

meinem Medizinstudium gelernt. Also ich glaube, ein Großteil habe ich in der Krankenpflegeausbildung, in den Praxiseinsätzen gelernt und in meiner Tätigkeit in der Pflege und im Medizinstudium dann vielleicht in den Formulaturen oder im praktischen

Jahr. Aber viel von dem, was da im Unterricht, im eigentlichen Unterricht stattfindet, ist ja relativ fern der Realität.

Ja, ja, also das ist das praktische Abend, du arbeitest dann, ne? Aber in der Pflege ist das ja auch nicht so, dass du alles immer praktisch irgendwie brauchst. Es ist ja doch viel, was du lernst, vielleicht um ein Background zu verstehen.

Oder damit du eben in allen Fachbereichen ein wenig Grundwissen auch hast. Aber das sind ja viele Sachen, die dann einfach, wenn du in den Bereich gehst, vielleicht schön sind, aber die du ansonsten ja auch selten brauchst.

Und gerade diese ganzen Kommunikationsskills, da bringt mir es nichts, wenn ich denn das Vier-Uhr-Modell hundertmal lerne. Also, damit kann ich es immer noch nicht besser anwenden, normalerweise. Ja, das stimmt.

Aber du hast ja zumindest so ein bisschen auch eine strukturierte praktische Ausbildung.

Oder so habe ich das jedenfalls kennengelernt. Das war etwas, was mich im Medizinstudium total irritiert hat, dass diese Zeiten, diese wenigen Zeiten, die du irgendwie auf einer Station am Patienten verbringst, da bist du schon ziemlich alleine.

Also, das passiert nicht so recht, dass jemand dich an die Hand nimmt und dir irgendwas beibringt. Oder geschweige denn, sich überzeugt, dass du irgendwas kannst, bevor du das dann alleine machst. Sondern das ist halt immer so learning by doing.

Und da könnte man, glaube ich, ein bisschen mehr draus machen. Und das würde den jungen KollegInnen sicherlich auch sehr viel mehr Sicherheit geben. Also, ich glaube, das ist ja so ein klassischer Konflikt.

Wir waren gerade bei diesem Rollenkonflikt zwischen Pflege und Ärzten. Ich glaube, das ist so ein klassischer Konflikt, das habe ich früher selber ganz oft gedacht.

So aus der Perspektive Pflege habe ich oft gedacht, Mann, Mann, Mann, ey, die haben noch sechs Jahre studiert. Die müssen doch irgendwas gelernt haben. Das kann doch gar nicht sein, dass die das nicht können.

Also, so ganz banale Sachen, was weiß ich, einen Insulin-Akutplan verordnen oder so. Ich habe mir gedacht, was habt ihr denn da gelernt?

Und dann haben die ärztlichen Kollegen häufig mit irgendwas reagiert, was ich mal als Arroganz interpretiert habe. Und inzwischen weiß ich jetzt, wo ich die andere Perspektive kenne, das ist, glaube ich, nicht Arroganz. Das ist einfach Unsicherheit.

Und ich habe als Krankenschwester damals total unterschätzt, was das für eine riesen Unterschied ist, wenn du Praxiserfahrung hast und nicht so unsicher bist im Umgang mit Patienten und nicht so viele Berührungsängste hast.

Das gibt dir ein völlig anderes Standing. Und mir war nicht klar, dass Ärzte das nicht haben zu Beginn ihrer Arbeit.

Ja, ich habe das auch gerade beim Buch gemerkt. Svenja, die du ja auch kennst, die hat ja das Kapitel zum Medizinstudium in dem Buch geschrieben.

Ich muss ehrlich sagen, ich dachte auch immer, ich weiß alles über die Medizinerinnen, wo die ja kommen und was sie so machen und wie lange die studieren.

Aber es ist ja wirklich vom Aufbau, da hast du diese Anleitungsequenzen und solche Sachen, die wir in der Pflegeausbildung alle haben, die gehen da ja völlig ab. Also das ist schon ein Unterschied.

Naja, und ich meine so Dinge wie, also nimm irgendwie sowas wie zum Beispiel Wundversorgung. Wie oft bin ich als Pjotlerin irgendwie losgeschickt worden, irgendwelche Verbände machen oder sowas.

Das konnte ich jetzt nun, weil ich Krankenschwester bin. Aber das habe ich ja nicht im Studium gelernt, wie man da hygienisch arbeitet oder was man für Materialien nimmt oder so. Das ist ja völlig fernab von dem, was du da lernst.

Und dann ist es ja kein Wunder, wenn da häufig total unhygienisch gearbeitet wird, woher sollen die Leute es denn wissen, wenn es denen keiner zeigt?

Das ist ja jetzt nicht so, dass das jetzt eine pflegerische Erfindung wäre, wie geht steriles Arbeiten, sondern das haben wahrscheinlich vom Prinzip her sogar eher die Mediziner in sich zuerst überlegt, aber sie vermitteln es niemandem oder

vielleicht per Zufall. Da denkt man echt so, die haben doch studiert, die müssen doch wissen, wie man diesen Verbandstherien macht, soll ich denen das mal zeigen? Aber das kann es ja irgendwie auch nicht sein.

Genau, und dann gibt es den nächsten Konflikt.

Sie meinen das alles falsch und dann das typische Problem. Also eigentlich sehr, sehr schade.

Lief es sich lösen.

Das ließe sich eigentlich ganz gut lösen. Ihr hört Schmerz Der Podcast. Du hast jetzt vom Medizinstudium erzählt, du hast von der Pflegeausbildung erzählt und quasi von deinem Interesse an der Palliativversorgung.

Was macht denn für dich so das Außergewöhnliche daran aus? Also was hat dich daran immer so geflasht, dass du sagst, da möchte ich unbedingt hin, auch wenn ich noch nicht 20 Jahre Berufserfahrung habe?

Mein Eindruck ist, das ist ein sehr, sehr vielseitiges Fach. Das wird, glaube ich, oft total verkannt. Also alleine dadurch, dass du mit Menschen, also mit Patienten und Patientinnen aus nahezu allen Fachbereichen der Medizin zu tun hast.

Also du lernst neben dem rein Palliativmedizinischen einfach auch sehr, sehr viel über verschiedenste Erkrankungen und deren Verläufe und Therapiemöglichkeiten und so und bist ja auch irgendwo gezwungen und das ist ja auch gut so, da in allen

Bereichen so ein bisschen auf dem Laufenden zu sein. Ich finde die Arbeit insofern spannend, dass du häufig siehst du auch in anderen Bereichen, zum Beispiel in der inneren Medizin, Patienten und Patientinnen, auch Angehörige in einer ganz ähnlichen

Situation, wie wir die jetzt in der Palliativversorgung betreuen. Aber da hast du halt oft nicht die Ressourcen, die so gut zu betreuen, wie das in der Palliativversorgung geht.

Und das ist glaube ich ein zunehmend großes Problem, dass es da, dass es natürlich Ressourcenmangel auch in der Palliativversorgung gibt.

Das ist keine Frage, aber ich glaube, diese Schere geht schon so ein Stück auseinander, dass die Normalstationen zum Beispiel in der Klinik da wirklich sehr, sehr, sehr unter Zeitdruck stehen.

Und wir immer noch sehr viel mehr Ressourcen haben, als das jetzt zum Beispiel in der Inneren oder in der Chirurgie oder wo auch immer der Fall ist.

Aber das macht natürlich aus Perspektive Palliativmedizin, das Arbeiten auch sehr viel angenehmer, weil du mehr Möglichkeiten hast, deinen eigenen Ansprüchen gerecht zu werden.

Und das wissen wir ja nun auch, dass das, was belastend ist in der Arbeit mit Patienten, in erster Linie ist, deinem Anspruch nicht gerecht werden zu können, aus verschiedensten Gründen. Und das geht in der Palliativversorgung gut.

Ich muss aber auch sagen, mich interessiert tatsächlich gar nicht nur die eigentliche Arbeit in der klinischen Versorgung, sondern ich mache wahnsinnig gerne Lehre, sei das bei Medizinstudenten, sei das ich mich unterrichte, zum Beispiel im

Rettungsdienst, bei den Notärzten. Also das ist so ein Bereich, der mir sehr ans Herz gewachsen ist, die Schnittmenge aus Notfall- und Palliativversorgung.

Da kann man noch unheimlich viel machen, weil das einfach ja auch ein junges Fach ist und weil es unglaubliche Möglichkeiten gibt, sich auch mit anderen Bereichen ganz neu zu vernetzen.

Also da, wo es früher in erster Linie die Zusammenarbeit mit der Onkologie und vielleicht mit der Allgemeinmedizin gab, da gibt es inzwischen wirklich so viele neue Schnittmengen. Und ich bin, wie gesagt, da so ein bisschen in der Notfall-

und am Rande auch Intensivversorgung gelandert und eben an dieser Schnittmenge. Und da gibt es in Sachen Lehre, in Sachen Versorgung, auch in Sachen Forschung gibt es da einfach extrem viel zu tun.

Und man kann sich da auch so ein bisschen kreativ ausleben. Das ist schon spannend.

Also sei das jetzt wirklich irgendwelche neuen Versorgungsideen zu entwickeln, sei das so diese ganze politische Diskussion, da bin ich über die Fachgesellschaft involviert. Also da gibt es ja einfach ein sehr, sehr bunter Bereich.

Ja, und wo du jetzt gerade sagst, eben diese Verknüpfung auch mit den anderen Bereichen. Ich habe ja noch was anderes hier auf dem Zettel, was mir jetzt gerade dazu ganz gut einfällt, ist Early Integration.

Denn du sagst ja dieses traditionelle, auch als ich in der Palliative Care angefangen habe, das waren eigentlich so, das waren alles Leute, die vorher onkologisch betreut wurden. Irgendwann sagte es, Tumor Board bringt nichts.

Jetzt sind wir die vierte Linie durch und dann sind die bei uns gelandet. Und das ist ja so das ganz klassische Klientel. Aber das ist es ja bei weitem eben nicht, denn du sagst jetzt Rettungsdienst und so.

Das ist ja nicht nur, wenn der Rettungsdienst jetzt bei einer oder einem onkologischen Patientin ankommt, sondern das sind ja auch ganz andere Fälle. Was ist Early Integration, also frühe Einbindung?

Palliative Care bezieht sich auf Menschen mit einer progredienten, also fortschreitenden Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung. Begrenzt kann aber viel bedeuten, von Tagen bis Jahren.

Daher beginnt die frühzeitige Integration, also Early Integration, parallel zur curativen Versorgung, also quasi der Standardversorgung in der Klinik, Langzeitpflege oder ambulanten Versorgung.

Das bedeutet nicht, dass alle Menschen Opioide bekommen sollten, nein, sondern dass die Vorbeugung und das Lindern von Symptomen schon früher in den Vordergrund rücken und nicht erst am Lebensende wichtig werden sollte.

Und obwohl wir gerade in der spezialisierten Palliativversorgung meist mit Tumorerkrankungen zu tun haben, gilt dieses Konzept für alle Menschen mit Erkrankungen, die nicht heilbar sind und fortschreiten.

Das frühzeitige Erkennen und die Behandlung von Schmerzen und anderen Beschwerden körperlicher, psychosozialer und auch spiritueller Art ist nicht nur am Lebensende wichtig. Wünschen wir uns doch alle, oder?

Und wünschen wir oft auch den Menschen, die wir versorgen.

Das sind ja, das sind riesen Herausforderungen. Du sagst selber Early Integration.

Also wir haben ja den Anspruch als Palliativversorgende, dass wir eben nicht erst dann dazu geholt werden, wenn es sich, ich sag mal, ans Sterben geht, sondern dass wir eben solche Krankheitsverläufe auch schon sehr viel früher begleiten.

Unter Umständen auch mal über Monate oder vielleicht sogar Jahre begleiten.

Das bedeutet aber auch, dass wir mit ganz anderen Therapieentscheidungen konfrontiert sind, als wir das jetzt früher so zu Beginn der Palliativversorgung mal waren, wenn es in allererster Linie irgendwie um die Begleitung und Betreuung Sterben da

ging. Das heißt, wenn ich, wenn ich mit einem Patienten zu tun habe, der ich weiß nicht vielleicht ein metastasiertes Melanom hat, damit grundsätzlich in einer Palliativsituation ist, aber mit einer guten Therapie eine Prognose von mehreren Jahren

hat, dann stellt sich natürlich die Frage nach Therapieentscheidungen anders, als bei jemandem, der unmittelbar am Lebensende steht. Und wenn man sich jetzt so diesen Bereich der Notfall-

und Intensivversorgung anguckt, dann sind das natürlich insofern extrem herausfordernde Bereiche, weil man da nicht nur einfach so schwierige Entscheidungen treffen muss, sondern das muss man meistens mit wenig Informationen über das gesamte Umfeld.

Wenn man jetzt als als Notärztin irgendwohin gerufen wird, da hat man selten alle Informationen parat. Man hat unter Umständen irgendeine Akutsituation, die man nicht gut überblicken kann in dem Moment.

Man hat Zeitdruck und das sind wirklich, wirklich große Herausforderungen.

Und an der Stelle, und das ist glaube ich so das das spannende auch an der Zusammenarbeit zwischen Palliativ und Notfallversorgung, an der Stelle eine Idee dafür zu entwickeln, welchen Patienten tut man jetzt eher mit Palliativversorgung und

Linderung was Gutes? Und welchen Patienten tut man mit viel Medizin was Gutes? Du hast gerade angesprochen, es sind ja auch bei weitem nicht nur die onkologischen Patienten, wo wir häufig zumindest so ein bisschen absehbare Verläufe haben.

Wenn ich mal an die große Gruppe der Menschen denke, mit Organversagen, Herzinsuffizienzen, COPD, dann sind das ja Menschen, die häufig über eine Zeit in einer stabilen Situation sind und dann ganz akut ganz schlecht werden, dekompensieren,

exazibieren, wo aber häufig mit viel Medizin auch wieder eine Stabilität herzustellen ist. Ich meine, du kennst es selber aus der SAPV, dass das wirklich oft herausfordernd ist, wenn wir Menschen aufnehmen in die Versorgung mit einer COPD.

Ich frage immer oder ich versuche immer so im Erstgespräch eine Idee dafür zu kriegen, was hat dieser Mensch oder was hat die Familie für Wünsche?

Und frag immer, haben sie sich denn schon mal Gedanken drüber gemacht, was passieren soll, wenn es ihnen schlechter geht als jetzt? Würden sie nochmal ins Krankenhaus wollen?

Und diese COPD zum Beispiel, das sind oft Patienten, die haben viel Krankenhauserfahrung, die haben viel Erfahrung mit Intensivmedizin, die haben auch oft die Erfahrung gemacht, dass Intensivmedizin eine Besserung bringt.

Und da habe ich sehr viel häufiger als zum Beispiel bei onkologischen Patienten erlebt, dass die sagen, naja, also ich würde das schon nochmal versuchen wollen, auch mit Beatmung und und und, weil das hatten wir ja schon dreimal und das hat ja immer

funktioniert. Also auch das ist noch mal eine andere Herangehensweise, dann gerade in diesen Akutsituationen.

Und da können wir natürlich als Palliativversorger insofern viel Gutes leisten, weil wir die sind, die da ein bisschen Antizipation machen können und versuchen können, im Vorfeld mit den Menschen irgendwie auf diese Situationen hinzuarbeiten und

Ja, du sprichst da eine Sache an, die mir auch immer ganz am Herzen liegt.

Also eigentlich müssen wir diese Begriffe mal anders definieren, weil ich denke oder ich vermute mal in der Medizin ist es nicht grundlegend anders, als in der Pflege, dass wenn du sagst Palliation, Palliative Care, Palliativversorgung, dann geht es

Das ist übrigens, das ist nicht von Cicely Saunders, das weiß ich.

Das hat Cicely Saunders nie gesagt.

Das sage ich in jedem Seminat.

Was Cicely Saunders gesagt hat, ich auch, was Cicely Saunders gesagt hat, ist, ich versuche es gerade mal zusammenzukriegen, wenn wir dem Leben nicht mehr Tage geben könnten, können, dann sollten wir wenigstens den Tagen mehr Leben geben.

Das ist ja eine völlig andere Aussage. Das bringe ich auch gerne bei jeder Gelegenheit an.

Genau. Hast du auch schon mal versucht, das rauszufinden? Ich habe eine ewige Recherche.

Das kann doch nicht sein. Das steht auf jedem Flyer. Das ist ja ein schöner Spruch und sinngemäß alles gut.

Aber was mir immer wichtig ist, ist, dass es immer gleich darauf hindeut, dass die Leute quasi im Sterben sind. Eigentlich hat es eher mit der Zielsetzung zu tun, gerade wenn du dieses Palliomantel nimmst.

Es geht eher um eine Zielsetzung auf eine Symptomenlinderung oder auf eine Krankheitsheilung. Das ist ja immer ein fließender Übergang.

Ich würde sogar noch einen Schritt weiter gehen mit diesem Zitat, was Cicely Saunders da immer gerne in den Mund gelegt wird, wird ja tatsächlich sehr, sehr auf Lebensqualität fokussiert. Und das ist ja grundsätzlich auch erstmal okay.

Das ist ja nun unser Hauptaugenmerk an vielen Stellen.

Wenn wir aber zeitgerechte Integration machen wollen und die Leute früher sehen wollen, dann müssen wir schon auch selbst kritisch irgendwie mal überlegen, dass für diese Menschen natürlich auch Lebenszeit ein total adäquates Therapieziel ist.

Und da sind wir, glaube ich, noch nicht so gut drin. Also auch wir Palliativversorger noch nicht so gut drin, das anzuerkennen.

Das sind wir auch nicht gewohnt.

Genau. Und das ist ja, also da erlebe ich manchmal so eine Art, ich weiß gar nicht, wie ich es nennen soll, vielleicht so eine Art Paternalismus, dass wir irgendwie denken, wir wüssten ja, was für die Leute gut ist.

Und wir, wir wollen denen jetzt mit dieser Medizin ja auch nicht schaden. Wenn aber jemand gut aufgeklärt ist und für sich entscheidet, dass Zeit die höchste Priorität hat, aus was für Gründen auch immer.

Und wenn es da um zwei Wochen geht, wenn am Ende dieser zwei Wochen die Einschulung der Enkelin ist, dann sind das vielleicht wertvolle zwei Wochen. Und ich glaube, da müssen wir manchmal, glaube ich, ein bisschen uns zurücknehmen.

Man darf nicht dogmatisch sein.

Genau, ganz genau.

Ich habe 2008 in der Palliation angefangen zu arbeiten auch. Und ich kann mich immer noch entsinnen an solche Sachen wie Infusion am Lebensende ist immer falsch.

Also bei Lebensende gleich Palliativversorgung, also keine Infusion und Ernährung mal erst rechtlich. Obwohl man ja immer sehen muss, ich meine, es geht doch immer darum, was das Ziel der Menschen ist.

Und wenn das Ziel der Menschen ist, sie brauchen diese Kalorien, damit sie eine Vitalität haben und sei es eben wie du sagst, nur für zwei oder drei Wochen, dann ist auch mein Ziel erreicht. Das ist doch das, was ich dann palliativ mache.

Das ist doch ein Symptom, das ist doch ein Ziel, was ich erreichen möchte.

Also ich glaube, das muss halt immer, das muss halt immer reflektiert passieren. Also was nicht passieren darf, das ist auch das, was ich, was ich in der Notfallversorgung immer predige.

Was nicht passieren darf, das ist, dass man an der Stelle einfach so nach Schema F weiter macht. Ich glaube, das ist gefährlich und das passiert häufig.

Wenn ich aber meinen Schritt zurücktrete und mir überlege, für diesen Menschen in dieser Situation kann es ja aus irgendwelchen Gründen, wie du sagst, anders sein als für die allermeisten anderen Menschen.

Und vielleicht gibt es für diesen Menschen ganz individuell einen Grund, warum man die und die Therapie, das Antibiotikum, die Ernährung, die Infusionen noch über eine gewisse Zeit fortsetzt.

Und wenn das eine bewusste und reflektierte Entscheidung ist, dann ist das auch okay. Ich meine, wir haben ja nun den Anspruch, Individualversorgung zu machen. Und da sieht man wieder, warum das z.B.

so schwierig ist, an manchen Stellen Notfallversorgung und Palliativversorgung übereins zu kriegen. Wir haben immer den Anspruch, ganz individuell für diesen Menschen das Beste zu tun und Notfallversorgung liebt Kochrezepte.

Und da ist ja auch für die Fälle sinnlich. Das braucht es ja auch, ganz genau.

Es führt dazu, dass es oft schwer zu vermitteln ist. Weil das eine Sache ist, die deutlich mehr Ressourcen frisst, Zeit frisst.

Ich kann eben in schnellen Situationen, jetzt mache ich das so und so, sondern ich muss halt immer mehr ananestisch arbeiten, ich muss mehr Gespräche führen, ich muss auch Dinge tiefer erahnen und herausfinden. Das ist schon eine schwierige Sache.

Also da haben wir das Glück, dass wir halt eben relativ viel Ressourcen noch haben.

Wie das wird, wenn wir jetzt Early Integration ganz ernst nehmen und immer mehr Leute in die Versorgung kommen, dann werden wir natürlich auch teurer, weil wir dann auch einfach mehr Leute sein müssen und vielleicht mehr größer aufgestellt sein

Ja, oder vielleicht müssen wir auch einfach mal kreativ werden und uns ein bisschen Gedanken über alternative Versorgungskonzepte machen.

Also Telemedizin zum Beispiel.

Ja, genau.

Ganz wichtig. Also sehe ich tatsächlich als als bisher noch viel zu wenig genutzte Ressourcen, die wir unbedingt besser nutzen müssen. Ja, ein gutes Beispiel.

Wenn wir jetzt gerade bei diesem den Dogmatismus aufbrechen, halt einfach wirklich offen sein und gucken, dass man sehr betroffenen zentriert das auch macht.

Eine Sache, die wir ja ganz häufig haben, die ja mit uns in der Palliation immer verbunden wird, ist Morphin. Also alle Opioide. Das ist das große Brett, oder?

Du lächelst. Also du kennst es auch, als quasi Synonym für Palliativversorgung.

Genau, ja.

Wie erlebst du das? Also wie ist das, wenn du jetzt zum Beispiel in die Notfallmedizin gehst? Da wird ja auch mit Opioiden und natürlich die Arbeit noch mit Ketamin und sowas sicherlich mehr als wir es vielleicht noch tun.

Wie siehst du das? Was ist da so unsere Aufgabe? Also kannst du bei sowas aufklären?

Kannst du dafür sorgen, dass die Leute auch zum Beispiel mal Dinge mehr nutzen, die wir sonst nur in der Palliation im Gebrauch haben?

Nein, also ich glaube, dass die meisten oder meine Erfahrung ist, dass die meisten Notfallversorgenden grundsätzlich ja mit dem Handling dieser Medikamente erst mal recht fit sind. So das ist ja, das ist ja üblich.

Also in der Notfallversorgung muss man sagen meistens zur Schmerztherapie, wo man schon eher ein bisschen diskutiert. Manchmal ist der Einsatz von Opioiden bei Luftnot. Aber auch das klappt, glaube ich, inzwischen häufig recht gut.

Was ich manchmal eine ganz spannende Diskussion finde, das sind dann eher so Feinheiten wie zum Beispiel die Applikationsform. Also ich bin ein großer großer Freund von subkutaren Medikamentengaben.

Natürlich, wenn jetzt jemand vor mir sitzt und blitzeblau ist und nach Luft dringt, selbstverständlich würde ich dem jetzt dann was IV geben. Ja, das geht schneller. Das müssen wir nicht diskutieren oder schreit vor Schmerzen oder so.

Aber die Situation meine ich jetzt nicht, sondern ich meine tatsächlich diese, ich sag mal, wenn wir jetzt bei Notfallmedizin sind, der klassische Einsatz im Pflegeheim freitags nachts um zwei.

Und dann kommt man dahin und trifft auf eine alte Dame, die einfach sterbend in ihrem Bett liegt. Und vielleicht ist es doch eher die Chains-Dogs-Atmung am Lebensende.

Aber jetzt kann ich auch nicht ausschließen, sie atmet auch ein bisschen schnell, dass das doch belastet ist. Also würde ich ihr gerne was geben. Die ist nicht akut luftnötig und ich möchte die auch nicht transportieren.

Ich möchte die gerne dalassen, damit die da in Ruhe sterben kann in ihrer gewohnten Umgebung. Der tue ich ja keinen Gefallen, wenn ich sie jetzt in die Klinik fahre.

So, und dann geht manchmal die Diskussion los, weil das, was nicht ganz üblich ist in der Notfallversorgung Medikamente Subcutan zu geben, mit Morphin klappt das meistens noch ganz gut.

Spannender wird es dann wieder bei so Medikamenten wie zum Beispiel Midazolam, was ja in der Palliativversorgung recht üblich ist in der Subcutangabe und was natürlich in dieser Situation, auch in dieser Applikationsform sehr viel mehr Sinn macht,

weil ich ja nicht möchte, dass die jetzt die nächsten zehn Minuten schläft und dann wieder wach ist, wenn ich sie V-gebe, sondern ich möchte ja, dass die über einen möglichst langen Zeitraum ein bisschen so was wie Beruhigung und Angstiolise hat oder

die Luftnot lindernde Wirkung hat oder so, wenn es jetzt um Morphin geht. Und das ist manchmal schwieriger zu vermitteln, finde ich, als die Wirkstoffe selbst. Das geht, glaube ich, inzwischen recht gut.

Aber auch nur in solchen Fällen, oder? Also wenn du jetzt sagst, jemand vermutlich am Lebensende oder sehr weit fortgeschritten und gerade in der chinstokescher Atmung, dann ist ja klar, in welchem Bereich wir uns befinden.

Aber was ich so oft merke, ist, dass wenn wir mit Opioiden einsetzen oder meinetwegen auch mit Midazolam, dass dann auch für das ganze Umfeld und für die Zugehörigen und eben auch eben gerade in Pflegeheimen, dass dann einfach gleich so dieser

Das ist gleichbedeutend mit Sterben.

Genau, genau, genau.

Das ist jetzt. Und dann gibt man so viel, dass die Leute auch gar nichts damit kriegen.

Also diese Angst vor Opioiden, das ist was, was glaube ich immer noch total weit verbreitet ist. Sowohl bei Patienten und Angehörigen. Ich glaube manchmal bei Angehörigen sogar noch mehr als bei den Betroffenen selbst.

Also ich glaube jemand, der Schmerzen oder Luftnot selbst empfindet, ist eher bereit, diese Sorge ein bisschen beiseite zu schieben für Linderung.

Jemand, der als Angehöriger daneben steht, da habe ich schon oft den Eindruck, dass das so, oh Gott, und jetzt kommt das Morphin ist. Wenn man die Leute da ein bisschen ranführt, wenn man das gut erklärt.

Und vor allen Dingen, wenn die dann sehen, dass es funktioniert, dann ist ja das Eis auch schnell gebrochen und dann ist man da ja schnell beieinander. Aber so diese ersten Berührungspunkte, das ist oft schwierig, das stimmt schon. Ja.

Und auf der anderen Seite ist es aber dann auch, also es gibt auch auf Behandlerseite nach wie vor so ein bisschen Sorge, erlebe ich.

Und auf der anderen Seite gibt es aber auf Behandlerseite auch die, die dann ganz irritiert sind, wenn man jetzt zum Beispiel als Palliativmediziner irgendeine Empfehlung gibt, in der kein Morphin vorkommt.

Ja, als wäre das so, das muss dabei sein.

Und ich glaube, das ist halt so eine, das ist so ein bisschen so eine Entwicklung, also so, wo wir früher waren wir immer die, die irgendwie mit Klangschalen und Fußmassage durchs Haus getingelt sind.

Das war ja das, was alle mit Palliativversorgung gleichgesetzt haben. Ich glaube, dann war es eine Zeit lang irgendwie, waren es die mit den Morphinperfusoren.

Und so langsam kommt, glaube ich, in den Köpfen auch an, dass Palliativversorgung doch auch ein bisschen mehr ist als, als diese Aspekte.

Da hat sicherlich zum Beispiel sowas wie die S3-Leitlinie sehr zu beigetragen, einfach auch mal deutlich zu machen, dass in Palliativmedizin halt auch Medizin steckt. Und dass das schon auch ein ernst zu nehmendes medizinisches Fach ist.

Ich hatte ja letztens auch eine Folge mit Julian, den kennst du ja auch gut. Und wir hatten genau diese Geschichte auch, was du sagtest, mit dem Berufsanfänger in der Palliation.

Weil man ja wirklich traditionell oft mit uns eben verbunden hat, dass wir sind die, die sind so ganz viel entspannt. Und wir bringen die Ruhe rein. Genau, genau.

Und bei uns kann man mal ganz in Ruhe ein bisschen Fußreflex holen und sowas. Was ja alles dazugehören mag in manchen Settings, aber eben, dass wir auch ganz viel medizin sind.

Weil das sind halt einfach die Leute, die alternativ, wenn sie nicht bei uns landen würden, sie oft in der Intensivmedizin landen oder zumindest in der Notfallmedizin.

Das sind die Leute, die auf ZNAS landen und da Nächte verbringen, weil wenn wir halt nicht da sind. Du kennst ja so viele verschiedene Seiten in der Medizin und in der Pflege. Wie ist da für dich der Unterschied von der Kuration in die Palliation?

Was macht da für dich den Unterschied aus?

Das ist eine schwierige Frage.

Nimm Opioide. Wir können bei Opioiden bleiben.

Also ich weiß gar nicht, ob es da für mich jetzt so einen riesen Unterschied gibt. Ich glaube eigentlich, dass das für mich jetzt erst mal in der Anwendung von von analgetischer Therapie zum Beispiel keinen Unterschied macht.

Ist das eine curative oder eine palliative Behandlungssituation? Weil ich natürlich versuche, diese Medikamente bedarfsadaptiert einzusetzen.

Und dann sollte ja erst mal egal sein, wie ist die Ausgangssituation, sondern das, was mich in dem Moment interessiert, ist ja, dass es das Symptom, das ich lindern möchte und das richtige Medikament in der adäquaten Dosis, um das zu tun.

Also da würde ich, glaube ich, gar nicht so einen großen Unterschied sehen.

Aber wenn die Leute in unsere Versorgung kommen, dann haben wir ja oft diesen Übergang.

Dann sind die häufig noch nicht. Ja, also ich glaube, dass ich hatte gerade schon mal so angedeutet, dass es immer noch auf Behandlerseite auch eine gewisse Sorge vor zum Beispiel dem Einsatz von Opioiden gibt. Das mag mehrere Gründe haben.

Also ich glaube, das ist manchmal vielleicht die unzureichende Erfahrung. Das ist auch ein bisschen der Respekt vor den Nebenwirkungen.

Das sind manchmal auch ganz pragmatische Gründe, dass zum Beispiel einfach keine BTM Rezepte da sind, mit denen ich diese Medikamente verordnen könnte. Also auch das spielt eine größere Rolle, als man manchmal denkt.

Das ist, glaube ich, der Grund, warum zum Beispiel viele Menschen so Präparate wie Tilidin in Tablettenform bekommen, weil man dafür kein BTM Rezept braucht, ja. Und da also da hast du recht.

Das ist schon an der Stelle, wo ich Menschen in der Palliativversorgung so zum ersten Mal sehe, gibt es da schon häufig Anpassungsbedarf.

Also so der Klassiker jemand, der aufgrund einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung zum Beispiel in einer Palliativsituation ist, der vielleicht initial mal Schmerzen hatte. Ich sag jetzt mal irgendwas bei einer Knochenmetastasierung.

Und da hatte irgendwann mal jemand angefangen, vielleicht zunächst mal mit Metamizol, dann irgendwann mit Tilidin. So und vielleicht hat er von, was die Schmerzen angeht, davon auch erstmal profitiert.

Das was aber häufig passiert ist, dass das eben höher und höher gesetzt wird, aber kein starkes Opioid eingesetzt wird. So und ich glaube, also wie gesagt da ist mir manchmal etwas unklar, welche Gründe es dafür gibt.

Wie gesagt, ich denke entweder unzureichende Erfahrungen oder auch so ganz pragmatische Dinge wie die fehlenden Rezepte. Oder manchmal sicherlich auch die Angst der Patientin. Auch das darf man ja nicht vergessen.

Wollte ich gerade sagen, Angst der Patientin oder der Zugehörigen oder vielleicht auch im Setting.

Wenn du da halt irgendwas hast, was in den Schrank rein muss, dann ist das auch schon quasi per se toxisch und pass auf, pass auf.

Aber was ich eben auch sehr häufig erlebe, aber du kannst dich auch belehren, wenn das einfach nur daran liegt, dass die Leute bei uns oft am Lebensende sind.

Ich erlebe es auch oft, dass wenig so mit Coanergie und solchen Sachen gearbeitet wird oder eben zielgerichteter, sagen wir es mal so, zielgerichteter. Weil klar, du kannst immer mit Metamizol starten, dann kommt ein Opioid und that's it.

Aber es ist ja bei sehr vielen Leuten, fangen wir ja am Anfang gleich an, mit Antikonversiva reinzugehen oder Antidepressiva oder Corticoiden oder wie auch immer. Warum das immer so vorher gar nicht läuft?

Liegt das nur daran, dass die Leute so weit fortgeschritten sind? Oder ist das einfach nicht so verbreitet?

Ich glaube, dass das tatsächlich nicht so verbreitet ist. Also ich glaube, das ist wirklich oft der Punkt. Und das ist ja häufig auch der Punkt, wo wir dann zum Beispiel hinzugezogen werden.

Wenn die Kollegen so mit den Standardmitteln nicht mehr weiterkommen, das ist ja oft ein Grund, die Palliativversorgung zum Beispiel mit hinzuzuziehen.

Wenn da in dem Sinne Therapie, Refractiere, Schmerzen sind, die jetzt nicht mit den ganz üblichen Medikamenten gut behandelbar sind. Und genau, da haben wir dann ja auch noch mal einen Bereich, wo wir uns ein bisschen austoben können.

Das sagst du richtig, genau. Das macht professionell dann auch Spaß.

Ja, ja, tatsächlich.

Also man hat ja schon manchmal die Situation, dass man bei Menschen, die jetzt beispielsweise neuropathische Schmerzen haben, wenn man da eine gute Medikation zusammen getüftelt kriegt, dass man dann vielleicht auch die Opioide wieder ein bisschen

reduzieren kann, dass die an der Stelle wieder weniger Nebenwirkungen haben. Es ist ja nicht so, dass wir jetzt in der Palliativversorgung immer nur steigern, steigern, steigern, sondern ich habe auch ganz oft die Situation erlebt, gerade in der

SHPV, dass ich viele Patienten, Patientinnen hatte, wo ich auch so sukzessive wieder reduzieren konnte. Also das ist ja so ein Bereich, wo du oft die Chance hast, die Leute auch lange zu begleiten.

Das ist ja noch mal anders als im Krankenhaus und irgendwie so eine Idee, so ein Gespür für diese Menschen zu entwickeln und irgendwann weißt du ja, okay, vielleicht kann ich mich doch mal trauen, da ein bisschen runterzugehen und wir gucken uns das

mal eine Woche lang an und dann überlegen wir noch mal zusammen und wenn das nicht geht, dann rufen sie an und dann setzen wir das wieder hoch. Das kann man da ja wirklich sehr, sehr gut machen in beide Richtungen.

Aber genau das spielt ja wieder gegen so ein traditionelles Bild von der Palliation, dass es ist palliativ, es ist am Lebensende, also gib Opioide, damit wird schon alles irgendwann besser und zur Notsiedierung.

Also eigentlich spielen wir ja dagegen an, wir sind ja doch da sehr diffizil oder versuchen zu sein, eben zum Preis von einer möglichst guten Symptomlinderung mit möglichst wenig Nebenwirkung oder den Nebeneffekten, die die Leute nicht wollen.

Als damals diese Diskussion um die aktive Sterbehilfe so groß wurde, 2015 und dann wieder mit dem Bundesverfassungsgericht, wann war das, 2019?

2020.

2020, genau. Da sind wir ja auch immer wieder mit ins Blickfeld gekommen.

Mein Gefühl, es ist oft gewesen, dass wenn wir sowas wie das, was wir jetzt machen, sei es auf den Schmerz bezogen oder auch auf andere Symptome, dass wir dann eigentlich ganz viele Menschen, die jetzt so draußen sagen würden, aktive Sterbehilfe, ich

möchte das, oder die eben wirklich danach rufen, ich möchte es jetzt, dass wir viele Leute damit auffangen könnten. Und zwar jetzt nicht im Sinne von am Lebensenergispalliation, sondern eben solche Versorgung, wie wir sie machen im Rahmen von so

einer frühen Integration, die könnten viele solche Fälle aufhalten, dass es gar nicht so weit kommt. Oder wie siehst du das?

Ich würde einmal ganz kurz einen Schritt zurückgehen wollen. Ich würde einmal kurz mit diesen Begriffen so ein bisschen aufräumen wollen, weil da das ist, glaube ich, häufig gibt es da noch viel Unklarheit.

Also du hast jetzt von aktiver Sterbehilfe gesprochen. Das ist ein Begriff, den ich immer versuche, inzwischen zu vermeiden, weil es darum so viele Missverständnisse gab.

Es gab früher immer so diese beiden Begriffe der aktiven und passiven Sterbehilfe. Und dann gab es immer die Überlegung, na ja, aber wenn ich doch jetzt zum Beispiel ein Beatmungsgerät ausstelle, dann drücke ich doch aktiv auf den Knopf.

Das ist doch aktive Sterbehilfe. Und deshalb bin ich immer bemüht, da so ein bisschen von diesen Begriffen wegzukommen. Also das, was man früher unter aktiver Sterbehilfe verstanden hat, wäre eigentlich Tötung auf Verlangen.

Das ist in Deutschland ein Straftat und steht auch nicht zur Diskussion. Im Moment müssen wir ein bisschen einschränken sagen im Moment.

Das, worum es in der Gesetzgebung 2015 und letztlich auch in dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts 2020 ging, ist ja der assistierte Suizid.

Und das erlebe ich auch so, sowohl in der in der klinischen Versorgung als auch noch sehr viel größer in der politischen Diskussion, dass wir da sehr in den Fokus, ich sag mal gerückt wurden.

Ja und ich glaube auch mehr in den Fokus gerückt wurden, als das manchmal gut ist, weil man sagen muss ja schwer kranke Menschen am Ende ihres Lebens sind eine Gruppe von Menschen, die vielleicht den Wunsch nach nach Suizidassistenz äußern.

Aber es gibt ja noch sehr sehr viele andere Menschen, zu denen sich meiner Einschätzung nach die Palliativversorgung nicht positionieren sollte, weil da uns auch die Expertise fehlt.

Also die große Gruppe der nicht palliativ psychiatrisch erkrankten Menschen zum Beispiel. Oder wo es sicherlich irgendwie so ein bisschen Überschneidungen gibt.

Die Gruppe der hochaltrigen Menschen, die jetzt aber vielleicht keine schwere Erkrankung haben, die ja auch nicht klassisch in einer Palliativsituation sind.

Aber ich würde jetzt einfach mal versuchen bei dieser Gruppe, der wirklich klassisch in einer Palliativsituation erkrankten Menschen zu bleiben.

Ich erlebe das auch, dass nach diesem Urteil die Diskussion mehr geworden ist und auch häufiger der Wunsch an mich herangetragen wurde. Auch wirklich ganz konkret der Wunsch an mich herangetragen wurde.

Und wir haben uns da glaube ich, wir haben da in der Palliativversorgung eine ziemliche Entwicklung durchgemacht.

Also da, wo wir initial denke ich sehr, sehr ablehnend auch diesen ganzen Thema und der Diskussion gegenüber waren, auch als Fachgesellschaft, gesagt haben, das ist nicht unsere Baustelle.

Da hat es eine gewisse Öffnung gegeben und ich glaube was wir insbesondere gelernt haben, das ist, dass man zu dieser Frage verschiedene Haltungen haben darf und dass die nebeneinander existieren können und dass es vielleicht auch gar nicht so ist,

dass die Palliativversorgung da jetzt die eine Haltung haben muss. Und was wir gelernt haben, das ist, dass es diese Diskussion braucht.

Wir müssen uns mit diesem Thema auseinandersetzen, weil das, was wir initial immer so vor uns hergetragen haben, wenn es nur gute Palliativversorgung gibt, dann braucht es das alles nicht. Das ist so nicht wahr.

Also es gibt Menschen, für die ist das trotz der allerbesten Palliativversorgung eben der Weg am Ende.

Aber ich glaube, das sind wirklich wenige und was ich so sehe, was wir auch in der Fachgesellschaft sehen, ein Großteil der Menschen, die sich mit dem Thema auseinandersetzen als potentiell Betroffene, also die da irgendwie Fragen haben und wo kriege

ich denn jetzt die Pille her, so der Klassiker, ein Großteil dieser Menschen, die wollen nicht jetzt ihr Leben beenden, sondern die suchen eine Sicherheitsoption für den Fall, dass das Leben unerträglich wird und da kann natürlich Palliativversorgung

helfen und da kann Palliativversorgung die beste Suizidprävention sein, weil das sind fast alles Menschen, die eben nicht aufgeklärt sind über das Angebot von Hospiz und Palliativversorgung. Das heißt, wenn wir bei den Menschen ansetzen, die zum

Beispiel aus Angst vor unerträglichen Schmerzen, aus Angst vor unerträglicher Luftnot, vor unerträglichem Leid sich das wünschen, dann kann natürlich Palliativversorgung da eine sehr, sehr gute Alternative sein. Und gleichzeitig müssen wir eben

irgendwie die im Blick haben, die trotzdem sagen, nein, mein Weg ist es, mein Leben zu beenden. Und damit tun wir uns nach wie vor irgendwo schwer, weil ich meine, du kennst diese Diskussionsprozesse ja auch, auch die Diskussionsprozesse im Team zu

dem Thema. Wie verhalten wir uns, wenn jemand diesen Wunsch an uns heranträgt? Würden wir als Team so weit gehen, einen Suizid zu begleiten, also den assistierten Suizid durchzuführen, oder würden wir das nicht?

Wenn wir das nicht durchführen, wer soll es dann machen? Wenn es ein Sterbehilfeverein macht, wie lange bleiben wir in der Versorgung? Also das sind ja echt total herausfordernde Fragen.

Und ich glaube, je nach Versorgungssetting, auch nochmal auf eine unterschiedliche Art herausfordernd. Also wenn wir in der SAPV zu Hause Menschen versorgen, dann können wir im Zweifel sagen, was die in ihrer Wohnung machen, ist ja ihnen überlassen.

Und bis zu einem gewissen Punkt gehen wir da weiterhin und dann eben nicht mehr. Oder wir bleiben dabei oder wie auch immer. Wenn du die Diskussion jetzt z.B.

in einem Pflegeheim führst, wo Menschen leben, in einer Einrichtung, dann haben die natürlich wieder eine ganz andere Diskussion. Wie ist das in unserer Einrichtung oder in einem Hospiz oder so?

Ich würde sagen, in einem Hospiz ist das nochmal, glaube ich, noch schwieriger.

Und ich bin tatsächlich wahnsinnig froh, dass diese Diskussion geführt wird. Und ich glaube, die muss auch weiter geführt werden.

Und aus meiner Sicht ist das Ziel gar nicht, da zu irgendeiner statischen Position zu kommen, sondern aus meiner Sicht ist das Ziel, aus den Erfahrungen, die wir jeden Tag machen, zu lernen.

Und das bedeutet natürlich zwangsläufig auch, dass sich meine Position auch immer wieder ändert und wandelt.

Also das muss uns glaube ich klar sein, dass das Ziel nicht sein kann, da irgendwo uns festzulegen, sondern das Ziel muss sein, die Diskussion weiterzuführen und jeden Tag dazu zu lernen.

Ist ja eigentlich auch das Ziel unserer Versorgung. Wenn wir von Individualität reden, dann können wir ja nicht alles ausklammern, weil dass das jetzt per se jetzt eine Sache ist, die verboten sein muss. Es geht ja nicht um Mord.

Also irgendwie müssen wir damit klarkommen. Aber bei uns ist das eine Sache. Das eine ist quasi absoluter dunkelbereich, graubereich gewesen und das andere, die Palliation, ist gewachsen und hat einen festen, relativ festen Stand.

Ja, das fehlt uns schon oftmals. Aber freut mich, dass du das auch sagst, dass man doch viele Leute quasi auch zurückholen kann und zurück in die Versorgung holen kann, wenn sie wissen, dass es eine Versorgung gibt.

Ja, und ich meine, also ich sag mal ganz ehrlich, diesen Wunsch nach einer Sicherheitsoption, den kann man ja niemandem verdenken.

Also wenn ich jetzt mal ganz frei und offen spreche, ich bin mir relativ sicher, dass ich nicht an einem Suizid sterben werde.

Aber ich, ich für mich arbeite ja nun in einem Setting, wo ich weiß, wenn diese Situation mal eintreten würde, dass ich aus irgendwelchen Gründen mein Leben nicht mehr, nicht mehr glaube, weiterleben zu können, dann aufgrund einer schweren

Erkrankung, aufgrund von Autonomieverlust, was weiß ich, dann würde ich ja wahrscheinlich irgendwie einen finden, der mir da hilft. Aber Menschen, die dieses Setting nicht haben, die haben natürlich trotzdem den Wunsch nach dieser Sicherheitsoption

und ich glaube, das kann man auch niemandem verdenken. Ich glaube, die wenigsten Menschen, die diese Sicherheitsoption dann bekommen, die nehmen sie auch in Anspruch. Also auch diese Sicherheitsoption zu haben, ist ja eine Art von Suizidprävention.

Ja und das haben wir ja, was du jetzt im Großen beschreibst, haben wir ja auch in jedem Kleinen. Also es geht ja manchmal wirklich nur darum, ein Symptom wird deutlich erträglicher, wenn ich weiß, ich habe eine Notfalloption.

Wenn ich weiß, ich habe ein starkes Bedarfsmedikament, ich kann zur Not eine Sedierung in Anspruch nehmen oder eben ein assistiertes Suizid meinetwegen. Das macht natürlich was mit einem, so ein Fallback zu haben. Ich könnte, ich könnte.

Von der Pflege zur Medizin. Umstieg oder Aufstieg?

Umstieg. Das kann ich total klar sagen. Also ich habe viel zu gern in der Pflege gearbeitet, um tatsächlich sagen zu können, Aufstieg.

Das glaube ich nicht. Ich glaube, dass beide Bereiche ihre Vorzüge und auch ihre Nachteile haben. Also ich kann das vielleicht kurz erklären.

Ich glaube, in der Pflege, ich habe das, ich habe das tatsächlich in unserem Team in Hamburg schon mal gesagt.

Ich glaube, wenn ich dieses Team früher kennengelernt hätte, ich weiß nicht, ob ich dann wirklich Medizin studiert hatte, weil das, was mich in der Pflege gestört hat und tatsächlich, was mich letztlich bewogen hat, Medizin zu studieren.

Und ich hatte ja vorhin schon mal gesagt, ich habe leider anfangs nicht die Möglichkeit gehabt, in der Palliativversorgung, in der Pflege zu arbeiten, so zu Berufsbeginn, was wahrscheinlich auch gut ist.

Ich meine, klar muss man auch irgendwo anders Erfahrung sammeln und so, aber ich habe halt damals in einem Setting gearbeitet, wo ich das Gefühl hatte, ich habe sehr wenig Entscheidungsfreiheit und sehr wenig Möglichkeit, mich auch ein bisschen

kreativ einzubringen und so meine Ideen einzubringen. Und das hat mir nicht gefallen. Und da habe ich für mich so gedacht, wenn ich das jetzt die nächsten 40 Jahre mache, das kann ich glaube ich nicht.

Auch wenn ich wahnsinnig gerne am Patienten gearbeitet habe. Und so habe ich mich entschieden, Medizin zu studieren.

Und inzwischen auch gesehen, das ist in der Medizin sicherlich auch nicht immer der Fall, dass du jetzt alles Mögliche irgendwie frei entscheiden kannst.

Und ich sage mal, die Verantwortung, die du mehr trägst in der Medizin, für irgendwelche Therapieentscheidungen, die hat schon auch ein Gewicht. Also das ist auch nicht so ohne. Das war mir aus Perspektive Pflege zum Beispiel auch nicht so klar.

Aber inzwischen habe ich halt ein bisschen Erfahrung sammeln dürfen in der Medizin und habe jetzt für mich auch so eine Position gefunden, wo ich doch einfach ein bisschen kreativ arbeiten kann und mich einbringen kann und versuchen kann, Strukturen

mit aufzubauen und so. Und das ist eben das, was mir einen Riesenspaß macht. Deswegen, ich glaube, beides hat seinen Vorteil, was ich zum Beispiel wirklich vermisse in der Medizin. Das ist das nahe Arbeiten am Patienten.

Also ich habe wahnsinnig gerne wirklich Grundpflege gemacht, wenn ich das mit ein bisschen Zeit und so machen konnte, wie ich es mir vorgestellt habe.

Und ich merke in der Medizin, dass ich nicht mehr so ein gutes Bild von den Patienten habe, auch wenn ich die jetzt körperlich untersuche oder so. Ist das was anderes, als wenn du Pflege machst. Insofern, das hat beides so Vor-

und Nachteile, würde ich sagen. Also das ist Umstieg.

Vielen Dank, Alex. Das war's schon. Du hast es überstanden.

Danke für die Einladung.

Das war jetzt gar nicht so ein Überstehen, ehrlich gesagt. Das hat mir viel Spaß gemacht.

Schmerz Der Podcast ist eine Produktion von mir, Nils Wommelsdorf. Die Musik ist komponiert und eingespielt von Heiko Wommelsdorf. Das Margo McCaffrey Zitat im Intro, eingesprochen von Kathrin Wommelsdorf.

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#28 Alexandra Scherg: Perspektiven der Palliativversorgung
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